КЛИНИКА БОЛИ

КЛИНИКА БОЛИ™ - многопрофильное отделение, в состав которого входят специализированные службы: рентгендиагностическая, ортопедическая, нейрохирургическая, анестезиологическая и психоневрологическая. Отделение объединило в себе врачей различных специальностей и всю мощь диагностических и лечебных возможностей ЦЭЛТ, направленных на то, чтобы оказать максимально быструю и эффективную помощь пациентам, страдающим от боли.

Приоритеты

Первая в России структура комплексного лечения болевых синдромов различного происхождения, имеющая запатентованное название.

Заболевания, лечением которых занимаются наши специалисты

В отделении проводится лечение больных, как с острыми, так и с хроническими болевыми синдромами, к которым относятся:
• миофасциальные боли (триггерные зоны);
• боли при корешковых синдромах ("радикулиты")
• грыжи межпозвонковых дисков
• боль в спине, ягодицах, ногах;
• боль в шее и затылочной области;
• все виды головной боли; в том числе боли при «дисфункции» височно-нижнечелюстного сустава
• "неясные" боли в нижних отделах живота и «паховые боли», в том числе у спортсменов
• боль в рубцах;
• боль в грудной клетке при переломах ребер;
• боли вследствие перенесенной травмы (посттравматический синдром);
• боль при онкологических заболеваниях;
• фантомная боль (каузалгия);
• обезболивание при физиотерапевтических процедурах;
• ишемическая боль в конечностях;
• "жгучие" боли (симпаталгия);
• боль при опоясывающем лишае (постгерпетическая боль);
• острые послеоперационные боли.

Лечение болевого синдрома позволяет улучшить качество жизни пациентов. При невозможности вылечить основное заболевание (онкозаболевания, хронический панкреатит, тяжелые неоперабельные соматические заболевания, отягощенные патологией позвоночника) проводится значительное снижение уровня боли.

Диагностика

• рентгенодиагностика,
• компьютерная томография,
• ультразвуковые исследования,- функциональные исследования заболеваний нервной системы,
• клинико-биохимические анализы.

Манипуляции

Проведение в день обращения противоболевой блокады с применением широкого спектра методик, в частности - путем высокоточного введения специальных препаратов в очаг боли.

Амбулаторные и стационарные манипуляции:
• Эпидуральная блокада.
• Каудальная блокада.
• Периферические блокады.
• Инфильтрационные блокады.
• Блокада подвздошно-поясничной мышцы.
• Блокада латерального кожного нерва бедра.
• Инфильтрационные нейролитические блокады.
• Спинная нефролитическая блокада.
• Фасеточная блокада.
• Блокада крестцово-подвздошного сочленения.
• Имплантация эпидурального или каудального катетера.
• Длительная имплантация эпидурального катетера.
• Мануальная терапия.
• Мануальная терапия с миофасциальным релизингом.
• Комплексное лечение спинальной боли.
• Комплексное лечение головной боли
• Лечебная физкультура.
• Массаж.

Современные подходы к диагностике и лечению синдрома люмбоишалгии в условиях современной многопрофильной клиники

Авторы: А.А. Ходневич, Л.А. Серебро, В.В. Филиппов

Определение
   Люмбоишалгия (ЛИ), люмбоишалгический синдром – боль в поясничной области с иррадиацией в ногу, является наиболее распространённым проявлением дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. При однородной клинической картине (ЛИ) имеет несколько различных по природе первичных этиологических факторов, механизмов развития и реализации болевого синдрома, в то же время зачастую являющимися на разных этапах развития заболевания звеньями одного патофизиологического процесса – дегенеративного поражения позвоночника.

Наиболее частыми причинами развития (ЛИ) синдрома являются:
1. Компрессия спинномозгового нерва структурами позвоночного канала (грыжей диска, гипетрофированной связкой, экзостозами, невриномой, синовиомой и т.д.).
2. Воспаление, функциональный блок в межпозвонковом суставе – фасеточный синдром.
3. Снижение подвижности в крестцово-подвздошном суставе (КПС) - блок КПС.
4. Спазм грушевидной мышцы, вызывающий сдавление седалищного нерва.
5. Миофасциальный синдром.
6. Ортопедические, конституциональные особенности – укорочение конечности врождённые, приобретённые; перекос костей таза, плоскостопие и т.д.
7. Инфекционные, обменные, ятрогенные поражения седалищного нерва.

   Описанные этиологические факторы в клинической практике могут встречаться изолировано, но чаще в различных сочетаниях, порой отражая попытки саногенеза или компенсаторных реакций, при этом доминантность той или иной причины может меняться во времени на различных этапах развития патологического процесса. (Рис. 1). При тщательно собранном анамнезе развития заболевания и сопоставлении с данными обследования удаётся установить механизмы развития ЛИ индивидуально у каждого пациента.

Рис. 1. Взаимосвязь причин люмбоишалгического синдрома

Выбираем алгоритм
   Правильное понимание структуры ЛИ крайне необходимо для оптимизации лечебного алгоритма: так при корешковой компрессии необходимо хирургическое лечение, при миогенной ЛИ лечение проводится методами миофасциального расслабления, а при смешанной или комбинированной ЛИ приоритетность определяется доминантностью каузальности. Выработка эффективных алгоритмов диагностики, особенно методов лечения (ЛИ) и последовательности их применения является не только крайне актуальной, но требует привлечения врачей разных специальностей, порой имеющих свои узкоспециализированные взгляды. (Таб. 1). Когда пациент жалуется на боль в ноге, невролог связывает это с поражением периферических нервов, ортопед или ревматолог с поражением суставов, мануальный терапевт с поражением мышц и связок, нейрохирург с грыжей межпозвонкового диска. Последствия подобного подхода, так называемый "синдром неудачно прооперированной спины", стойкая хронизация болей, медикаментозные язвы, а главное, неадекватная медицинская помощь, утрата доверия к врачам, развитие синдрома "депрессия-хроническая боль".

Таб. 1. Причины люмбоишалгического синдрома и методы лечения

   Пациенты с синдромом люмбоишалгии (ЛИ) порой получают диагностическую трактовку и лечение в зависимости от профиля мед. учреждения или специальности врача.

Условия в многопрофильной клинике
   Современная многопрофильная клиника, где стационар и амбулатория совмещены, создает особые условия для совместной работы нейрохирурга, вертебролога, рентгенолога, реабилитолога, невролога, ортопеда, врача функциональной диагностики; возможность длительного, многолетнего, коалиционного наблюдения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника. Существующая структура нашей клиники "Клиники боли" позволяет каждому подходу в лечении занимать своё место, не гипертрофируя значимость того или иного отдельно взятого метода.

   Детальное понимание этиологических причин необходимо для оптимизации выработки алгоритма лечения, которое складывается из комплекса методов обследования, включающих в себя: общий, неврологический, ортопедический и психологический и др. статусы + КТ и (или) МРТ + электродиагностика и т.д., что под силу только крупным многопрофильным клиникам.

   Когда диагноз не вызывает сомнений и причиной ЛИ является только один из вышеописанных факторов, то лечение проходит по известным алгоритмам и в большинстве случаев заканчивается успехом. Однако, в клинической практике, в силу патогенетической взаимосвязи, чаще одновременно встречаются множественные причины ЛИ. Во многих случаях они могут проявляться в различных сочетаниях в каждом конкретном клиническом случае, меняя свою доминантность во времени, на разных стадиях и во многих случаях являясь проявлением одного и того же процесса - дегенеративно-дистрофическорго поражения позвоночника и суставов. Например. При наличии чётко выраженного корешкового синдрома в виде радикулярной боли, двигательного, рефлекторного и чувствительного дефицита, обусловленного наличием совпадающего топографически анатомического субстрата: грыжам межпозвонкового диска, стенозу позвоночного канала, гипертрофии жёлтой связки, экзостозов, синовиомы и т.д. подтверждённых при КТ или МРТ показано хирургическое лечение. Наиболее часто такая ситуация наблюдается при остро возникших секвестрированных грыжах межпозвонкового диска, на ранних сроках заболевания, когда не успевают развиться компенсаторные реакции в виде синдрома грушевидной мышцы, блока в КПС, миофасциального синдрома, анталгических мышечных реакций. Если компрессия нерва сохраняется более длительное время, в среднем 2-6 недель и более, компенсаторные реакции не только развиваются, но могут конкурировать, а в дальнейшем доминировать в клинической картине именуемой люмбоишалгией, особенно в алгической её составляющей, дезавуируя первично корешковый синдром. Пациенты, находящиеся в такой стадии заболевания (по нашим данным около 60% первичного приёма), вызывают наибольшие диагностические трудности у врача. В таких ситуациях остро встаёт вопрос, как лечить, оперировать или не оперировать? Наш опыт показывает, что часто врач диагнозцирует и принимает решение в пользу своей узкой специальности: нейрохирург оперирует, мануальный терапевт проводит манипуляции, невролог лечит лекарствами и т.д. Это приводит, во первых, к снижению эффективности лечения, напрасным страданиям пациента, неоправданной отсрочке применения того или иного метода лечения, приводящего порой к необратимым изменениям и к инвалидизации больных, во вторых, дискредитирует тот или иной метод лечения как таковой, а порой и приводит к конфликтам между коллегами по цеху, в третьих, вызывает чувство неуверенности у пациентов, что особенно опасно у больных с длительными сроками заболевания и так называемым синдромом "боль-депрессия".

В подобной ситуации мы предлагаем провести пробное консервативное лечение. Оно может закончиться по разному:
1. Если оно помогает, уходят вторичные компенсаторные проявления, чётче проявляется корешковая симптоматика и если она вызывает проблемы у пациента и не регрессирует, то следует хирургическое лечение.
2. Если компенсаторные реакции уходит на время и возвращаются, то это значит, что компрессионная радикулопатия является ведущей для развития вторичных симптомом и следует оперировать с последующим консервативным лечением компенсаторных реакций.
3. Если компенсаторные реакции уходит полностью и ЛИ синдром регрессировал, пациент поправился, то это значит, что либо фактор компрессии нерва перестал быть значимым, например, уменьшилась степень компрессии, либо он вообще не был значимым в клиническом рисунке причин ЛИ, операция не показана.

Таким образом, только тесное сотрудничество врачей разных специальностей в условиях многопрофильного стационара, действующих по единым алгоритмам, может повысить эффективность диагностики и лечения такого многопричинного, полиструктурного и распространённого заболевания как лимбоишалгический синдром.