Боль в спине.
Люмбаго, радикулит, ишиас, грыжа межпозвонковых дисков.

(глава из книги "Остеохондроз - мифы и реальность" )

   Уважаемые читатели! К сожалению, в течение жизни почти каждый из нас из нас хотя бы раз сталкивается с острой болью в спине или шее, но лишь немногие знают, как себя при этом вести и на какие из предложенных методов лечения соглашаться. Об этом мы и попытаемся подробно поговорить: как вести себя при острой боли в спине и при грыже межпозвонкового диска, чем лечиться, а чего избегать.

   Но для начала давайте определимся с причинами болезни и терминологией. Обычно в ходу несколько названий. Люмбаго - это острая, неожиданно возникшая боль непосредственно в пояснице. Радикулит - боль по ходу нервного корешка, как правило, идущая от поясницы в правую или левую ногу, чаще всего по задней поверхности бедра и ниже, иногда до пальцев стопы. Такую боль иногда называют ишиас, то есть воспаление седалищного нерва. Собственно, люмбаго, ишиас и радикулит - это не самостоятельные болезни, а симптомы, характеризующие распространение боли.
   Причины этих болей в медицинских справочниках зачастую указаны скупо и однобоко, сводя все исключительно к остеохондрозу и грыжам межпозвонковых дисков, хотя на самом деле проблема несколько шире и возможные механизмы возникновения острых болевых приступов разнообразны. Ниже я попробую упрощенно описать несколько вариантов развития болезни.
   Итак, по моим наблюдениям, люмбаго, радикулит и ишиас в большинстве случаев являются следствием трех заболеваний: острого мышечного спазма, смещения межпозвонковых суставов и грыжи межпозвонковых дисков.

ОСТРЫЙ МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ

   Он возникает обычно после неудачного движения, повышенной физической нагрузки, работы в неудобном положении или сна в неудобной позе; также он может быть спровоцирован сквозняком, охлаждением или стрессом. Сначала происходит перенапряжение и рефлекторный спазм мышц спины, затем отекают мышечные волокна, что вызывает раздражение нервных окончаний и, как следствие, боль. Дальше образуется порочный круг: боль вызывает усиление мышечного спазма и ущемление нервных корешков, а те, в свою очередь, отзываются острой болью.

Симптомы острого мышечного спазма

   Болезнь чаще всего проявляется утром после сна. Довольно часто боли, вызванные острым мышечным спазмом, независимо от того, в каком отделе он произошел, бывают очень сильными, настолько, что человек порой не может даже пошелохнуться. Это воспринимается больным как катастрофа (в первый раз), но, к счастью, в 70 - 80% случаев подобный приступ проходит без следа за 3 - 4 дня.

   В остальных случаях приступ затягивается и, хотя боль становится менее интенсивной, провоцирует развитие дальнейших повреждений: смещение (подвывих) позвонков или появление грыжи межпозвонкового диска (об этом речь пойдет ниже).

Лечение острого мышечного спазма

   Несмотря на жуткую боль и кажущуюся серьезность проблемы, лечится острый мышечный спазм довольно легко в том случае, если лечение начато сразу и приступ не принял затяжной характер.

   Во-первых, необходимо позаботиться о том, чтобы больное место находилось по возможности в полном покое. Больной участок желательно смазать какой-нибудь согревающей мазью, а внутрь принять любой противовоспалительный препарат: флексен, диклофенак, индометацин, мовалис и т. д. Можно сделать легкий массаж с согревающей мазью, причем настолько мягкий и аккуратный, чтобы даже не возникало боли от воздействия рук. Скорее не массаж, а долгое втирание мази. Если эти меры не помогают, можно попробовать препараты для расслабления мышц - миорелаксанты (сидралуд, мидокалм), иногда они устраняют болезненный спазм в первые же 3 - 4 часа после приема. Но в том случае, когда приступ затягивается дольше чем на 5 - 7 дней, рекомендую вам не тратить зря время, не рисковать, а обратиться к врачу: вдруг "под личиной" мышечного спазма скрывается другая болезнь?

СМЕЩЕНИЕ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ

   Межпозвонковые суставы - мелкая, но очень важная деталь позвоночника. Смещение межпозвонкового сустава чаще всего возникает вследствие какой-то экстремальной нагрузки на позвоночник: удара, падения, неудачного наклона, поворота или подъема тяжести, а в некоторых случаях провоцируется давлением мышц при их спазме.
   Момент смещения в большинстве случаев проходит незамеченным, или человек слышит слабый хруст, которому обычно не придает значения. Так как в области межпозвонкового сустава расположено много нервных окончаний, его смещение (подвывих) вызывает боль и, как следствие, реакцию мышц - появление или усиление рефлекторного мышечного спазма, который приводит к ущемлению проходящих сквозь толщу мышц нервов. Ущемление нервных корешков, в свою очередь, еще больше усиливает спазм мышц, причем он распространяется и на другие, рядом расположенные мышцы. В результате позвоночник "стягивается", при этом повышается давление на межпозвонковые диски, которые иногда могут выпячиваться или разрываться, образуя грыжу диска (см. ниже).
   Симптомы остро возникшего смещения сустава мало чем отличаются от симптомов острого мышечного спазма, но, конечно, болезнь протекает тяжелее и без лечения всегда затягивается надолго.
   Смещение поясничных позвонков, как и острый мышечный спазм, приводит к приступам люмбаго или радикулита, только эти приступы оказываются более затянутыми и сильными. Кстати сказать, при остром мышечном спазме все-таки чаще боль возникает в пояснице - люмбаго, а вот радикулит бывает крайне редко. И наоборот, при смещении межпозвонковых суставов ущемление бедренного и седалищного нервов бывает достаточно часто. В этом случае к боли по ходу пораженного нервного ствола зачастую присоединяются рефлекторные сосудистые нарушения: происходит нарушение кровообращения ног, в ногах появляется чувство тяжести, онемения, или их "крутит", "сводит".

Лечение при смещении межпозвонкового сустава

   Как вы понимаете, первой задачей при лечении подвывиха межпозвонкового сустава является его возвращение в исходное положение. Со времен Гиппократа и Авиценны человечество не придумало лучшего способа выполнения этой задачи, чем мануальная терапия. По сути, это единственный метод, который устраняет причину болезни, все остальные воздействуют лишь на ее последствия.
   У вас может возникнуть вопрос: раз метод мануальной терапии так хорош и сразу устраняет причину болезни, то почему посещение мануальщика не всегда приводит к ожидаемому выздоровлению?
   Если вы помните, что смещение позвонка вызывает цепную реакцию со стороны окружающих тканей, тогда вам все ясно: мышцы уже спазмированы, нервный корешок зажат по пути своего прохождения и воспален, кровообращение нарушено. Следовательно, "вправление" межпозвонкового сустава обратно на место не может устранить все эти последствия его смещения. Ясно, что одной мануальной терапией здесь не обойтись и нужно использовать вспомогательные методы лечения. Пожалуй, лучше всего в этом случае применить иглорефлексотерапию, массаж, нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты. Очень хороший и быстрый эффект дает новокаиновая блокада с кортикостероидными гормонами. В меньшей степени помогают различные физиотерапевтические электропроцедуры.

ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА

   Межпозвонковая грыжа (разрыв или выпячивание межпозвонкового диска) - наиболее тяжелая болезнь в группе дегенеративных заболеваний позвоночника. Как я уже говорил, грыжа диска часто бывает заболеванием вторичным, появляющимся в результате острого спазма мышц спины, но не менее часто межпозвонковая грыжа возникает без предварительных условий сразу после травмирующего воздействия. Таким травмирующим фактором чаще всего является неудачный подъем тяжести или выпрямление с одновременным поворотом в сторону, падение на копчик, неудачное приземление после прыжка.
   В общем-то, любое неадекватное воздействие достаточной повреждающей силы, испытанное в определенном положении тела, может вызвать разрыв или выпячивание диска. Но для этого, как правило, должно произойти совпадение нескольких неблагоприятных факторов, ведь как сами межпозвонковые диски, так и фиксирующие их связки являются очень прочными деталями позвоночника и в нормальных условиях могут выдерживать огромные нагрузки.

Симптомы межпозвонковых грыж

   Появление грыжи поясничного отдела позвоночника почти всегда сначала проявляется резкой болью в пояснице, и лишь затем боль распространяется по ходу защемленного нерва в одну или обе ноги (радикулит). Радикулиту очень часто сопутствует нарушение чувствительности ног и перекос тела: за счет перекоса тела организм пытается приспособиться к грыже, найти положение, в котором нерв меньше подвергается давлению, и освободить нервный корешок.
   В самых тяжелых случаях грыжи нижепоясничного отдела могут приводить к частичной или полной парализации ног с нарушением деятельности мочевого пузыря и нижних отделов кишечника. Но такие неприятности бывают крайне редко - менее чем в 1% случаев.

Обследование, проводимое при подозрении на грыжу межпозвонкового диска

   В наше время наилучшими методами, способными подтвердить или опровергнуть наличие межпозвонковой грыжи у пациента являются компьютерная томография позвоночника и ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). Оба метода обследования хорошо отражают состояние межпозвонковых дисков, отчетливо показывают наличие грыж и, как ни странно, вводят врачей в заблуждение.
   Да, грыжи дисков видны на томограммах отчетливо, и любой пациент с обнаруженной грыжей подвергается настойчивому давлению со стороны врачей, и в первую очередь нейрохирургов, которые убеждают больного в необходимости операции для скорейшего удаления этой грыжи. При этом многие врачи забывают то обстоятельство, что 70% грыж, как ни странно, вообще не имеют клинического значения, а боли, из-за которых пациента направили на томографию, вызваны острым мышечным спазмом или смещением межпозвонковых суставов. Иначе говоря, человек может иметь небольшую грыжу диска и быть практически здоровым, а может не иметь ее и быть совершенно больным.
   Грыжа вызывает беспокойство только при больших размерах или неудачном расположении, когда происходит ущемление нервов или сдавливание спинного мозга.
   Я привожу своим пациентам такой пример. Если проводить томографическое обследование совершенно здоровых людей старше 40 лет (никогда не имевших проблем со спиной), то, как минимум, у трети из них обнаружатся межпозвонковые грыжи, о которых эти люди и не подозревали. Речь идет об обычных возрастных изменениях.
   Мне очень хотелось бы, чтобы и врачи, и пациенты помнили об этом и понимали: грыжа на томограмме - это еще не приговор и не диагноз. Обнаружение грыжи при томографическом обследовании обязательно должно сопровождаться серьезным клиническим врачебным осмотром для установления роли этой грыжи в развитии заболевания.
   Расскажу об одном случае из моей практики. На прием пришел пятидесятилетний пациент, обследованный в городской больнице по поводу болей в спине. Во время обследования на компьютерном томографе у мужчины была обнаружена небольшая протрузия диска в нижнепоясничном отделе, и врачи предложили провести операцию (несмотря на то, что у пациента абсолютно отсутствовали симптомы ущемления нерва и боль была вызвана совершенно другими причинами!). Как выяснилось, врачи даже не провели осмотр больного. Они так доверяли данным компьютерной томограммы, что не считали нужным проверить их!
   Этого мужчину без труда удалось отговорить от операции, благо, основную его болезнь (смещение межпозвонкового сустава) удалось вылечить за три сеанса мануальной терапии. Но, к сожалению, случаев, когда врачи необоснованно безоговорочно верили томограмме, только на моей памяти наберется никак не меньше сотни, и остается гадать, сколько пациентов напрасно оперируется каждый год, сколько их уже было прооперированно зря и сколько еще будет.

Лечение межпозвонковых грыж

   Лечение поясничной грыжи диска является сложной задачей, которая требует ювелирных действий врача. Все методы лечения межпозвонковых грыж можно разбить на три группы: консервативные методы лечения, проводимые с целью избежать операции на позвоночнике; операция; послеоперационное восстановление организма.
   Так как операция на позвоночнике в какой-то мере является поражением медицины в борьбе за здоровье пациента, наибольшее внимание я хочу уделить консервативным методам лечения (хотя понятно, что консервативное лечение имеет шансы на успех только при не очень больших размерах грыжи).

   Ниже я расскажу о самых распространенных консервативных методах лечения грыжи диска и постараюсь дать оценку каждому из них.
   1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): флексен, индометацин, бруфен, диклофенак и др. НПВС действуют за счет устранения воспаления в ущемленном нервном корешке и зачастую хорошо уменьшают боль. Противовоспалительные средства относятся к препаратам "первого эшелона". С них надо начинать лечение, однако не рекомендую использовать "классические" НПВС больше месяца - велика вероятность появления побочных эффектов.
    Специально для длительного применения фармакологами был разработан "селективный" противовоспалительный препарат мовалис. Он действует мягче "классических" противовоспалительных средств и дает меньше осложнений. Мовалис можно использовать в тех случаях, когда мы испытываем необходимость в применении нестероидных противовоспалительных средств в течение долгого времени.
   2. Миорелаксанты (препараты для расслабления скелетной мускулатуры) устраняют болезненный мышечный спазм и в некоторой степени улучшают кровообращение. За счет этих эффектов иногда немного уменьшается боль. Однако нужно учесть, что миорелаксанты расслабляют все мышцы, и значит, ликвидируя мышечный спазм, они также устраняют и полезное защитное напряжение мышц, поэтому прием миорелаксантов в некоторых случаях может привести к ухудшению самочувствия.
   3. Хондропротекторы: глюкозамин и хондроитин сульфат (препараты для восстановления хрящевой ткани) достаточно полезны, так как восстанавливают хрящевую ткань самого диска, но действуют крайне медленно и поэтому не имеют решающего значения. К тому же они не способны снять ни боль, ни воспаление нервного корешка. Разумнее всего использовать хондропротекторы уже после выхода из острой фазы болезни, в период восстановления.
   4. Витамины группы В (В1, В6, В12), наверное, могут принести некоторую пользу, но угадать, когда они помогут и насколько их использование принесет пациенту облегчение, невозможно: эффект от использования витаминов группы В развивается очень медленно и абсолютно не прогнозируем.
   5. Местные средства - мази, компрессы, растирания - дают в основном отвлекающий эффект за счет улучшения поверхностного кровообращения, и если и помогают, то ненадолго. Причем независимо от вида и состава мази, а также активности рекламы прямым лечебным действием на межпозвонковые грыжи мази не обладают.
   6. Новокаиновая блокада позвоночника с кортикостероидными гормонами. Удачно сделанная блокада иногда очень эффективно снимает болезненный мышечный спазм и воспаление нерва. В некоторых случаях блокада дает результат практически молниеносно, но облегчение чаще всего продолжается только от 2 до 20 дней и затем без поддерживающей терапии постепенно сходит на нет. Повторная процедура зачастую позволяет вернуть утраченные позиции, но опять лишь на какой-то период. При этом необходимо помнить, что больше 3 - 4 раз повторять блокаду нежелательно, так как она может вызвать атрофию связок позвоночника.
   7. Иглорефлексотерапия - хорошее обезболивающее средство. Проведенная квалифицированным специалистом, она нередко дает прекрасный результат. Помимо обезболивания, иглотерапия также помогает устранить болезненный мышечный спазм. В связи с этим могу рекомендовать иглотерапию как один из лучших консервативных методов лечения грыжи диска, если, конечно, проводит ее опытный и знающий специалист.
   8. Мануальная терапия в лечении межпозвонковых грыж малоэффективна, за исключением тех случаев, когда грыжа сочетается со смещением позвонка. Однако, такое сочетание бывает примерно у 80% больных, которым-то и можно попытаться провести мануальную терапию параллельно с другими методами лечения. Но действовать нужно с осторожностью, чтобы не вызвать еще большее ущемление нерва. И конечно, никакого костоправства и грубых воздействий, иначе операционного стола пациенту не избежать!
   9. Вытяжение позвоночника (тракция) проводится с помощью тракционного аппарата или вручную. По данным медицинской литературы, тракция оказывала положительное воздействие в половине случаев. Однако нужно понимать, что если в течение первой недели эффекта от вытяжения нет, то дальнейшее его применение нецелесообразно - улучшения уже не будет.
   10. Массаж спины нужно делать с крайней осторожностью. Я могу припомнить не менее ста случаев из своей практики, когда чересчур активные действия массажистов при межпозвонковых грыжах заканчивались серьезными осложнениями. В большинстве случаев ухудшение происходило в результате "силового" массажа, приводившего к усилению мышечного спазма и дальнейшему "выдавливанию" грыжи в просвет спинномозгового канала. Но это не значит, что при грыжах массаж противопоказан. Просто нужно проводить его очень мягко, щадяще и при усилении болей тут же прекращать процедуру.
   11. Остальные физиотерапевтические процедуры, такие, как магнитотерапия, электро- и фонофорез, электромиостимуляция, ультразвук, диадинамические токи, очень часто приводят к ухудшению самочувствия больных с межпозвонковой грыжей, и применять их своим пациентам я не рекомендую. Сказанное не означает, что эти процедуры всегда вызывают ухудшение, напротив, иногда они и улучшают самочувствие, но, как правило, не настолько, чтобы рисковать.
   12. Лечебная гимнастика в остром периоде болезни должна проводиться с крайней осторожностью, а лучше вообще отложить гимнастику до того времени, когда будут полностью устранены симптомы сдавливания нерва. Но в период выздоровления гимнастику необходимо проводить, иначе повторных приступов болезни не избежать. При этом следует помнить главное правило: упражнения выполняются очень медленно и осторожно, и ни в коем случае нельзя делать те упражнения, которые вызывают резкую боль. Допускается лишь появление умеренных неприятных ощущений, вызванных включением в работу ранее бездействовавших, "застоявшихся" мышц.

Оперативное лечение межпозвонковой грыжи диска (задней, заднебоковой, циркулярной)

    Когда речь заходит об операции, и больной и врач должны многое взвесить и ответить на главный вопрос: необходимо ли оперативное вмешательство. Есть только одно неоспоримое показание к операции, когда откладывать ее нельзя и промедление преступно, - это полная или частичная парализация с нарушением деятельности внутренних органов.
   Если, к примеру, у пациента с поясничной грыжей вдруг существенно нарушилось мочеиспускание и способность опорожнять кишечник (речь, конечно, не идет о запорах), надо срочно обращаться к нейрохирургам и делать операцию. Это обязательное показание к оперативному лечению межпозвонковой грыжи диска.
   В остальных случаях показания к операции относительные, по крайней мере, с ней можно повременить и попытаться справиться с болезнью при помощи консервативных методов лечения. Но признав приоритет консервативного лечения, вы вправе спросить меня: в каком случае мы все же признаем подобную терапию неудачной и будем вынуждены соглашаться на хирургическое вмешательство?
   Вариант первый. В том случае, если в течение шести месяцев от начала терапевтического лечения, несмотря на правильные действия врача и старательное выполнение пациентом всех врачебных предписаний, состояние больного не изменилось в лучшую сторону или ухудшилось, следует признать необходимость операции.
   Вариант второй. Хирургическое вмешательство необходимо тем пациентам, у которых, несмотря на проводимое лечение, продолжает нарастать слабость мышц по ходу нервного корешка, и когда эта слабость нарастает достаточно быстро. В этом случае с операцией лучше не тянуть.
   И вариант третий. Когда в результате правильного лечения состояние пациента улучшается на какое-то время, но потом неизбежно наступает ухудшение, и так повторяется несколько раз, и если при этом ухудшение каждый раз затрагивает один и тот же отдел позвоночника, один нерв, то рано или поздно все-таки придется думать об операции.
   Во всех остальных случаях, с моей точки зрения, операции можно избежать.

Евдокименко Павел Валериевич.

   Евдокименко Павел Валериевич, опытный врач-ревматолог, сочетая консультационную деятельность с активной лечебной работой, опубликовал в ряде научно-популярных изданий более сорока статей, посвященных заболеваниям позвоночника и суставов, а так же гипертонической болезни. Большой резонанс вызвали статьи, размещенные редакцией журнала «Мир здоровья» в Интернете и советы доктора, которыми он неоднократно делился по Центральному и кабельному телевидению. Повышенный интерес к публикациям и большое количество отзывов послужили для автора стимулом к написанию книг о заболеваниях спины и суставов.
   В результате в 2001 году увидела свет первая книга доктора Евдокименко «Остеохондроз – мифы и реальность», в 2003 году вышли книги «Артроз. Артрит» и «Боль в спине. Пособие для больных», а в 2004 году книги «Боль в ногах. Пособие для больных» и «Боль в руках. Пособие для больных».
   В этих книгах доктор Евдокименко доступным языком щедро делится своими знаниями и возможными методами лечения болезней позвоночника и суставов.
   В настоящее время П.В. Евдокименко занимается комплексным лечением обменно-дистрофических и воспалительных заболеваний позвоночника и суставов в одном из московских медицинских центров. В перечень распространенных заболеваний, лечением которых занимается доктор Евдокименко, входят: анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), болезнь Форестье, болезнь Шейермана, бурсит, грыжа межпозвонкового диска и грыжи Шморля, ишиас, кифоз, коксартроз, люмбаго, межреберная невралгия, менископатия, миозит, мышечная вялость (мышечный гипотонус), остеопороз, остеохондроз, повреждение менисков, подагра, полиостеоартроз, псориатический спондилоартрит (воспаление суставов и позвоночника на фоне псориаза), пяточные «шпоры», радикулит, реактивный артрит, ревматизм, ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит, смещение (подвывих) межпозвонковых суставов, спондилез, сутулость и др.
   В 1997 году доктором Евдокименко был разработан авторский метод терапии артроза коленных и тазобедренных суставов, представляющий собой синтез классических медицинских и традиционных народных способов лечения.

   В основе метода лежит использование мягкой мануальной терапии в сочетании с постизометрической релаксацией и рефлекторным массажем; одновременно с проведением вышеуказанных процедур доктор подбирает пациенту комплекс индивидуальных упражнений для домашнего выполнения и необходимые медикаментозные препараты. Кроме того, в ряде случаев проводятся внутрисуставные инъекции препаратов для "смазки" сустава (без гормонов!).